אדם המוגדר כחולה סיעוד אינו יכול לבצע בעצמו חלק מפעולות היום-יום ונזקק לעזרה ולהשגחה. ההגדרה לפיה מקבלים פיצוי בתביעת ביטוח סיעודי יכולה להיות עקב מצב גופני או מצב נפשי.
הפעולות הגופניות שנבדקות לקביעת מצב סיעוד
יש 6 פעולות שנבחנות. הפעולות האלו נקראות אי די אל ADL .
כדי להיות מוגדר כחולה סיעודי יבדקו אם המבוטח במצב בריאות ותפקוד ירודים (כתוצאה ממחלה או תאונה) אשר בגינן הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי = לפחות 50% מהפעולה.
- לקום ולשכב.
- להתלבש ולהתפשט.
- להתרחץ.
- לאכול ולשתות.
- ללכת /ניידות
- אי שליטה על הסוגרים
הגדרה של תשישות נפש בקביעת מצב סיעוד
אדם שהוא תשוש נפש הזקוק להשגחה (למשל חולה אלצהיימר) נחשב גם כן לחולה סיעודי – ולא צריך לעמוד בהגדרות נוספות גופניות.
הגדרת תשישות נפש צריכה לכלול את הפרמטרים הבאים
- ליקוי בתובנה ובשיפוט
- ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר חוסר התמצאות במקום ובזמן
- חייב השגחה במרבית שעות היממה
- המחלה היא אלצהיימר, או מחלה דמנטית אחרת
- לגבי מצב נפשי – אין הגדרה של מצב נפשי כמצב של תשישות נפש, אלה אם כן עונה על ההגדרות לעיל.
הגדרת מצב סיעודי שונה בין ביטוח לביטוח
לכל ביטוח סיעודי יש הגדרות משלו לגבי אילו שילובי פעולות יקבלו הכרה כמצב מזכה לאישור תביעה סיעודית.
בביטוחים ישנים מאוד– תיתכן הכרה רק במצבים גופניים ולא במצב של תשישות נפש.
בביטוחים שנמכרו בין 2013-2015 ברובם ההגדרה היא מי שאינו מסוגל לבצע 2 פעולות שאחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים, או 3 פעולות אחרות. זאת אומרת שאם יש בעיית סוגרים יש כאן הקלה ומספיק רק עוד adl אחד.
בנוסף מצב של תשישות נפש מוגדר בפני עצמו כמצב סיעודי.
יש ביטוחים מהשנים האלו בהם הגדרת ניידות היא פחות טובה מאחרות – מחייבת שלא יוכל להזיז בכוחות עצמו כיסא גלגלים.
בביטוחים סיעודיים שנמכרו בין 2016-2019 ובביטוחים הקולקטיביים של קופות חולים – ברובם ההגדרה היא של אי יכולת לבצע 3 מ 6 פעולות גופניות או מצב של תשישות נפש.
להלן דוגמא בעמוד 4 להגדרת מצב סיעודי בביטוח סיעוד מנורה מ2019
מי הוא חולה סיעודי מורכב – חולה סיעודי הסובל ממחלות קשות נוספות (כגון סרטן, לב, פצעי לחץ או מחובר לזונדה). במקרה כזה למרות שהאשפוז מוטל על אחריות הקופה, החולה ובני משפחתו לרוב נדרשים לשלם השתתפות עצמית על אשפוז מתמשך בבית חולים.
יש לך ביטוח סיעוד ? צור איתנו קשר לבדיקה וקבלת שירות
אילו מקרים ביטוח סיעוד לא מכסה ?
בכל ביטוח יש חריגים כלליים , שהם בעצם מקרים שלא יכוסו בכל מקרה גם אם האדם סיעודי לפי ההגדרות. לכל פוליסה סייגים משלה – הסייגים העיקריים הם:
- מצב רפואי שהתחיל לפני הביטוח, או גורם ממשי שהיה לפני הביטוח וגרם למצב רפואי לאחר שנה (או פחות למבוגרים).
- פגיעה מקרינה גרעינית, מיינת או רדיואקטיבית ונשק לא קונבציונלי
- פגיעה עצמית / ניסון התאבדות
- שימוש בסמים לא חוקיים
- השתתפות פעילה בפשע
- בחלק מהביטוחים גם סייג לפעולות איבה וטרור ומלחמה
האם ניתן לתבוע ביטוח סיעודי רטרו?
לקוחות רבים פונים אלינו עם שאלה דומה. אמא או אבא הפכו להיות סיעודיים לפני זמן רב וטרם הוגשה תביעה לביטוח
האם אני יכול להגיש תביעה אחורה על שנים בהם הייתי מבוטח אבל לא פתחתי תביעת סיעוד ? התשובה היא כן . כנסו למאמר המלא על תביעה של ביטוח סיעודי.
מי אחראי על הטיפול בחולה הסיעודי
האחריות הישירה מוטלת על המשפחה והקרובים של החולה, לרוב באמצעות מטפל זר.
במסגרת חוק בריאות ממלכתי אין כיסוי מלא לטיפול שאינו רפואי לאדם הנכנס למצב סיעודי. במקרה של סיעוד החולה צריך לשלם על סיוע ( אם מטפל בבית / מוסד ) בעצמו.
אמנם מתקיימת בדיקה של החולה, על ידי משרד הבריאות, המוסד לביטוח לאומי, משרד הרווחה. במקביל מתבצע מבחן הכנסות של הקרובים ( בן/ בת זוג וילדים). לאחר מכן 4 הגופים מתאחדים ונותנים לחולה הסיעוד סיוע חלקי – למשל קצבת נכות או קצבת סיעוד . מדובר בסכומם לא גבוהים שלא מכסים את העלות של טיפול בחולה סיעודי.
כנסו למאמר המלא על מי אחראי לטיפול באדם סיעודי.
אם אתם צריכים עזרה עם ביטוח סיעודי פנו אלינו !
