בתביעה של ביטוח סיעוד לא חייבים תמיד עורך דין , אפשר ורצוי להיעזר בסוכן ביטוח .
השלבים בהגשת תביעה של ביטוח סיעוד
- בדיקת ההגדרה למצב סיעודי בפוליסה הספציפית .
- בדיקה של תנאי הביטוח: סכום הכיסוי , ערכי סילוק, זמן המתנה עד תשלום , משך התשלום.
- ייפוי כוח מתמשך לבן משפחה לטיפול בחולה.
- איסוף מסמכים רפואיים רלוונטיים . חומר מביטוח לאומי
- העזרות בסוכן ביטוח טוב – לבדיקת התביעה – נשמח לסייע לכם.
- מילוי טפסי תביעה + ויתור סודיות רפואית .
מכאן נתחיל תהליך ארוך מול החברה – שכולל השלמת מסמכים , ביקור רופא מטעם החברה , לפעמים חוקר פרטי… וחשוב שתלווה אותך סוכנות ביטוח מקצועית .
מתי אדם מוגדר סיעודי לפי חברת הביטוח
ההגדרה של אדם סיעודי, לפי חברות הביטוח, כוללת או מצב גופני או מצב נפשי. ההגדרה המדויקת רשומה בפוליסה עצמה. בפוליסות שנרכשו אחרי 2017 , מדובר לרוב במצב גופני של לפחות 3 מתוך 6 אי-די-אל . כשמדובר במצב נפשי ההגדרה היא תשישות נפש שנגרמת ממחלה דמנטית. כתבנו מאמר שלם על הגדרת מצב סיעודי בביטוח סיעוד.
בדיקה של תנאי הביטוח הסיעודי
ביטוח סיעודי כולל כמה פרמטרים עיקריים
א. זמן המתנה מרגע מצב סיעודי ועד לתשלום – יכול להיות 30-60 יום: נקרא ביטוח שמשלם מההתחלה. או המתנה של 36 חודשים = 3 שנים. או המתנה של 60 חודשים = 5 שנים. פוליסות סיעוד עם המתנה של 5 שנים נקראות גם משלימות לקופה , כי הרבה אנשים רכשו אותן כהשלמה לביטוח של קופת חולים שמשלם למשך 5 שנים ראשונות להיות האדם סיעודי.
אם יש המתנה ארוכה בביטוח – נהוג להתחיל עם תביעה של ביטוח לאומי, אבל לא חובה. אפשר להגיש תביעה לחברה הפרטית עוד לפני סיום ההמתנה. במקר זה התשלום, במידה ותביעה תאושר, יתקבל רק לחודשים הם אדם חי וסיעודי לאחר ההמתנה
ב. משך הפיצוי לחולה הסיעודי – יש פוליסות שמשלמות 5 שנים קדימה- כמו אלו של קופת חולים. לרוב אלו פוליסות שמתחילות מהתחלת המצב הסיעודי. יש פוליסות שמשלמות 3 שנים קדימה (נדירות). יש פוליסות שמשלמות לכל החיים . פוליסות שמתחילות אחרי 5 שנות המתנה לרוב משלמות לכל החיים .
ג. סכום הפיצוי – סכום הפיצוי נקבע במועד הרכישה ונוסף לו מדד. אחרי שנים רבות בכיסוי סיעודי סכום הפיצוי עולה כל הזמן עם המדד. בהתאמה גם המחיר עולה עם המדד. למרות שמחיר של ביטוח סיעודי הוא לרוב קבוע הוא עולה עם המדד בהתאם לעליית סכום הפיצוי, זאת על מנת להגן עלינו משחיקת ערך הכיסוי הביטוחי.
איסוף מסמכים להגשת תביעת סיעוד
קודם כל תבינו אם תובעים על מצב גופני או נפשי
תביעה של מצב גופני– אחרי שראיתי כמה אי-די-אל דרושים בפוליסה שלי – יש לארגן מסמכים רפואיים מתאימים. חשוב שירשמו בצורה מפורשת לגבי כל אחד מהם בנפרד, שקיימת מגבלה תפקודית של למעלה מ50%. רוב האנשים נדרשים להשלים מסמכים כי לא רשום בפירוש לגבי כל אי די אל בנפרד.
תביעה של מצב נפשי – מסמכים מרופא וגם מפסיכיאטר הכוללים הערכת מצב תפקודי קוגניטיבי. רצוי לקבל יותר מחוות דעת אחת .
מסמכים מביטוח לאומי – תמיד יכולים לסייע ולחזק את הקביעה של הרופאים . אם אני מחכה מביטוח לאומי לעדכון מצב הנכות רצוי לחכות ולשלוח את התביעה עם המסמכים העדכניים.
בדיקת מצב סיעודי של חברת הביטוח מטעם עצמה
רבות כבר נאמר בפיקוח על הבעיה שחברת הביטוח שולחת רופא מטעמה לבדוק את המבוטחים, שהרי רופא כזה נמצא בניגוד אינטרסים בין מקום עבודתו לבין הלקוח. הפיקוח ביקש שהרופא הבודק יהיה מחברה חיצונית. הרפורמה החשובה הזו לא הסתיימה ונעצרה. נכון ל2024 החברה עדיין שולחת רופא מטעמה, ולכן ההמלצתנו לארגן מראש מסמכים רפואיים חד משמעיים . החברה מבינה שהיא צריכה לשלם פיצוי סיעודי למשך שנים רבות ולכן תבחן לעומק את התביעה.
חשוב לזכור כי לחברת הביטוח שמורה הזכות לקבלת מידע רפואי מלא מכל הגופים במדינה (כמו קופת-חולים בית-חולים) .
במידת הצורך חברת הביטוח יכולה לשלוח חוקר פרטי לוודא שאכן האדם סיעודי.
האם אפשר להגיש תביעה של ביטוח סיעוד רטרו
נכון לשנת 2024- התיישנות של תביעות ביטוח בריאות וסיעוד הן 3 שנים .
מותר להגיש תביעה גם אחורה – עם מסמכים רפואיים מתאימים.
בפועל מאוד קשה לתבוע יותר מכמה חודשים אחורה. במקרים כאלו אנחנו ממליצים להיעזר בעורך דין מתאים. פנו אלינו לעזרה.
בתביעות מול קופת חולים – שם סכום הפיצוי היה עד שנת 2024 כ 6200 ש"ח וירד השנה ל5000 ש"ח: תביעה אחורה מורכבת יותר וגם כאן רצוי לפנות אלינו לקבלת עזרה .
