ביטוח בריאות – טיפים לרכישה
מניסיוני בענף ביטוח החיים והבריאות אני שמח לספק כמה טיפים מהותיים בטרם רכישת פוליסת בריאות-
הכותב הינו –יובל מור בעלים של סוכנות ” מור ביטוח ופיננסים”
ראשית חשוב לי לציין את השקפתי האישית מתוך הבנת התחום לגבי ביטוח הבריאות לעומת שאר ביטוחי החיים- האזרח בישראל נוטה לרכוש ביטוחי חיים כגון ריסק למקרה מוות, אובדן כושר עבודה, תאונות אישות, סיעוד ובריאות ההיגיון המרכזי שעומד מאחורי הוצאה זו היא בכדי להתגבר על מצב כלכלי קשה ולהבטיח לעצמו פיצוי כספי בזמן אירוע ביטוחי. אך לפוליסת הבריאות יתרון נוסף מעבר להגנה כללית והיא הגנה של הצלת חיים –הביטוח מלווה אותך בכל התהליך הרפואי ומאפשר לך לקבל שירות רפואי פרטי באופן מידי.
האם יש הבדלים מהותיים בין סוגי ביטוחי הבריאות בישראל? –
הפוליסות המומלצות הן פוליסות בריאות מורחבות בהן יש גם כיסוי בסיסי (תרופות, השתלות, ניתוחים בחול) וגם טכנולוגיות מחליפות ניתוח ופרק ניתוחים המשלם משקל ראשון- משמע, מכסה את כמעט את כל סוגי הניתוחים בלי קשר לעלות הניתוח, עם אפשרות לבחירת המנתח.
הדרך המומלצת לרכישת פוליסה זולה יותר הן רכישת פוליסה הנושאת השתתפות עצמית במקרה של ניתוחים בארץ ( יש כמה דרגות של השתתפות עצמית )
ישנה גם אפשרות לרכוש פוליסות המתקזזות עם קופת החולים.-אך אלו יתנו מענה רק לאחר מיצוי כל ההליכים עם קופות חולים. או לרכוש פוליסה בסיסית הנותנת מענה רק למקרים חמורים – כיסוי לתרופות שלא בסל , השתלות , ולרוב גם ניתוחים בחו”ל
האם יש הבדל בין הביטוחים של חברות הביטוח השונות ?
בין חברות הביטוח השונות קיימים הבדלים בכל הכיסויים, אם כי לרוב ההבדלים אינם גדולים. בפרק התרופות למשל יש הבדל בגובה הכיסוי המקסימלי, בפרקים של ניתוחים בארץ וניתוחים בחו”ל -, תקרות שונות של סכומי ביטוח לכיסויים נלווים כמו : סבסוד מלווה לניתוח בחו”ל , התייעצות עם מומחה בחו”ל , גמלת החלמה לאחר ניתוח קשה. כמו כן חשוב לשים לב- ישנן חברות המאפשרות ניתוחים קוסמטיים ולייזר לעניים ( כמובן תוך הגבלה בתקרת סכום ידוע מראש ), או המכסות ניתוחים מניעתיים לנשים ויש כאלו שאינן מכסות. הבדלים נוספים הם בכתבי שירות- תוספות שאמורות למשוך את הצרכן על ידי מיצוב החברה כייחודית- למשל הנחה בתוספי תזונה, מעבדה עד הבית, סבסוד בדיקות גנטיות למחלות, פיצוי על טיפולים לסרטן, פיצוי לימי אשפוז ממחלה, החזר חלקי לבדיקות כמו קולונוסקופיה וכו’… לכן מומלץ לפני בחירת חברה להבין את מהות השינויים והתוספות ולבחור חברה שהכיסויים הייחודים שלה מתאימים לפרופיל האישי של הלקוח
השתנות העלות לאורך כך התקופה
העלות של ביטח הבריאות משתנה בהתאם לגיל. בטרם הרכישה חשוב לבחון את העלות הכוללת לאורך כל התקופה, הרי פוליסת ביטוח בריאות מלווה אותנו לכל החיים ולכן חשוב לדעת כמה נשלם בהמשך ולא רק כיום, בייחוד לאור העובדה שהחברות משלבות הנחות גבוהות בשנים הראשונות . יש הבדלים בעלויות בין החברות השונות ובחלק מהחברות גם בין גברים לנשים ומומלץ לבקש מראש מידע על התפתחות המחיר
החרגה רפואית
כאשר מצטרפים לביטוח בריאות נדרשים למלא הצהרת בריאות, באם נכנסנו עם בעיות בריאות קיימות החברה תבקש מאינו לחתום על החרגה- משמע שאנו מבינים שהיא לא תבטח אותנו על מצב רפואי שהיה קיים לפני תחילת הביטוח. לחברת הביטוח יש זכות לבדוק בעת תביעה את מסמכנו הרפואיים הקודמים לתחילת הביטוח בכדי לוודא שהצהרנו בצורה נכונה על מצבנו הבריאותי.
תקופת אכשרה
ניתן להתחיל לתבוע את האלמנטים השונים הקיימים בביטוח הבריאות לאחר תקופת המתנה=אכשרה, ברוב הכיסויים תקופת האכשרה היא 3 חודשים, אך לא לכולם.. למשל לכיסויים הקשורים להריון ולידה תקופת האכשרה היא לרוב שנה, גם לאלמנטים אחרים כמו ניתוחים קוסמטיים ולייזר יש תקופת אכשרה גדולה מ 3 חודשים
הנספחים המשויכים לפוליסות הבריאות
דוגמאות לנספחי שירות : אמבולטורי, אבחון מהיר, רפואה משלימה, נספח לילד, נספח לאישה, רופא מלווה באשפוז, פיצוי יומי באשפוז וכו…. נספח אמבולטורי הוא הבסיסי ביותר מכיוון שנותן מענה לצרכים נפוצים כמו – התייעצות עם רופא מומחה שלא לצורך ניתוח, בדיקות אבחנתיות (כמו m.r.i או c.t גלולה להראיית המעי) פיזיותרפיה ועוד..
ישנן חברות המשווקות נספחים אשר עוברים תהליך חיתומי ולכן יכולות להתווסף עם החרגה לגבי מצב רפואי קיים – מאידך ישנן חברות אשר מקבלות את המבוטח לנספחים ללא הצהרת בריאות ובלי שאלות לגבי השירותים אותם הוא צרך בעבר ולכן תמיד רצוי להצטרף לנספחים הללו בחברות הרלוונטיות , אין מניעה מלרכוש רובד בסיסי בחברה אחת ולרכוש נספחים בחברה אחרת ויש לזכור כי הנספחים מהווים תוספות לפוליסות הבסיס,
חשיבות סוכן הביטוח ברכישה של פוליסה בריאות
לסוכן כמה תפקידים מרכזיים בייחוד ברכישה של פוליסת בריאות בה נדרשת התאמה אישית וטיפול מתמשך – תכונות חשובות: מקצועיות, ידע ,ניסיון, וזמינות.
- סוכן מקצועי שעוסק בתחום באופן יומיומי -יידע לבצע התאמה אישית למבוטח ויידע לבחור את הפוליסה הכדאית ביותר עבור המבוטח .
- סוכן בעל וותק וניסיון בתחום – ידע לנהל תביעה מול חברת הביטוח .
- יש הבדל בין סוכן אשר פועל מול חברה אחת מרוויח עמלה גבוהה יותר אך יכול להציע רק את המוצרים שלה –לעומת סוכן שמחשף לכל מוצרי השוק ויכול לבצע התאמה אמיתית – משמע לבחור מכל חברה את הכיסוי/הנספח הרצוי והמתאים
- רצוי לפעול מול סוכן שמתמקצע ומתמחה בתחום ביטוחי החיים בלבד ואינו פוזל לכל סוגי הביטוח, כך יובטח למבוטח טיפול מתאים בזמן הרכישה ובזמן תביעה.
- שיפור תנאי חיתום- סוכן בעל ניסיון וידע בתחום הבריאות יוכל לעזור למבוטח לקבל תנאים מועדפים מול חברת הביטוח .
האם סוכן הביטוח מרוויח עמלה והוא קובע את מחיר הפוליסה?
זוהי הנחה שגויה שכן החברות קובעות מראש ומפרסמות את התעריפים. הסוכן מקבל עמלה רק מחברת הביטוח ולא מהלקוח וזאת לפי ההסכם האישי שיש לו מול אותה החברה.
ברות ביטוח
אפשרות לשדרג את מוצר הבריאות בהמשך לפי ההתפתחות של הטכנולוגיות הרפואיות מבלי למלא הצהרת בריאות חדשה. לדוג’- ההצטרפות לביטוח נעשתה בגיל צעיר ובמשך הזמן ארעה פציעה בגב, בינתיים לאחר מס’ שנים החברה ביצעה שדרוג של פרק כיסוי ניתוחים בארץ והוספת טכנולוגיות חדשניות שעוזרות לטיפול בגב- אם יש ברות ביטוח החברה מאפשרת להצטרף לשירות החדש שיוצע ללא החרגות והמבוטח יוכל להשתמש בטכנולוגיות החדשות לבעיה הקיימת בגב. אם אין ברות ביטוח –כאשר ייכנס השדרוג החדש לתוקף השדרוג יהיה תקף רק לבעיות חדשות שיקרו
משמעות כפל ביטוח – ” השלם גדול מסך חלקיו “
אנו שומעים לא מעט על כפלי ביטוח מול קופות החולים- בעיקר פופוליזם של גורמים אינטרסנטיים שלמרבה האבסורד רוכשים ומשלמים בעצמם על פוליסות פרטיות.
מה זה כפל ביטוח?
הכפל המדובר מתייחס לעניין כיסוי ניתוחים פרטיים + שירותים נוספים (אמבולטוריים –שנמצאים לרוב בנספחים לביטוח הפרטי), הכפל מתייחס בעיקר למי שרכשו הרחבות מקסימליות בקופות חולים (כמו כללית פלטינום או מכבי מגן זהב)- רצוי להבין במה מדובר ולא להיסחף אחר משפט של גורם זה או אחר
אמנם עניין הכפל נכון בחלקו אך אינו אמור לעכב אותנו מלרכוש פוליסת בריאות פרטית-. וזאת כי ניתן להפחית הרחבה בקופת חולים אך אין להשוות את ההרחבות בקופה לביטוחים הפרטיים הקיימים היום. למשל אם בביטוח המורחב של קופת החולים ישנה רשימת ניתוחים פרטיים אזי הם יהיו כפופים להסדר ולרשימה מצומצמת למידי של מנתחים . לעומת חברות הביטוח שמאפשרות לפעול מול רופאים פרטיים בלי קשר לקופת החולים של המבוטח.
בהקשר זה רצוי להבין את עניין הזמינות והבחירה החופשית והמוגבלת והגילוי המוקדם שמציל חיים- פרמטרים אלו הם בעצם המפתח שיכול להסביר את החשיבות הרבה שיש בשילוב הגנה פרטית לצד שירותים ציבוריים.
דוג’ – אדם שגילה גוש חשוד בגופו – באותו רגע יהיה מוכן לשלם המון כסף בכדי לדעת שלא מדובר בבעיה חמורה. בביטוח פרטי יוכל להשתמש בשירות אבחון מהיר, לבצע מידית את כל הבדיקות האבחנתיות הנדרשות ובמקביל לקבל חוות דעת ממגוון של רופאים המומחים לפירוש בדיקות אבחנתיות – וזה עוד לפני החלטה באם לנתח. בהמשך יוכל לבחור בפרטי את המנתח ולהיות מנותח באופן מידי.
משמע בצירוף כל החלקים ביחד האזרח בישראל יוצר לעצמו הגנה אמיתית לעניין שירותי בריאות .
